Adhésion ou renouvellement pour :  
Amicale des Passionnés du Berger Allemand de Travail

Numéro d'adhérent APBAT si renouvellement : Adhérent SCBA :

   Accepterais-tu d'être correspondant de ton club       Acceptes-tu de figurer sur la liste :

Civilité Nom : Prénom :

Rue : Rue1 :

Code postal : Ville :

Pays : Autre Pays :
(Si le pays n'est pas dans la liste, le mettre dans "Autre pays")

Tél fixe : Tél portable : Fax :

Email :

Site : Affixe (si éleveur):

Ring Campagne   Pistage   Mondioring   RCI   Agility   Obéissance   Troupeau  
  Cavage   Recherche utilitaire   Chien d'avalanche   Chien de décombre (pompier)

Club : Régionale :

Juge Discipline :       HA HA Discipline :

Observations :
Si vous avez été adhérent par le passé mais sans vous souvenir du numéro, signalez-le dans les observations

Fait le : 09/02/2010 Signature :

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M. FORTIER Daniel
21 Rue de la Liberté
10270 MONTIERAMEY

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